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MessageSujet: http://www.bibliotheques-psy.com/   Lun 23 Mai 2011 - 20:59

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MessageSujet: Re: http://www.bibliotheques-psy.com/   Lun 23 Mai 2011 - 20:59



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MessageSujet: Re: http://www.bibliotheques-psy.com/   Lun 23 Mai 2011 - 20:59

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MessageSujet: Re: http://www.bibliotheques-psy.com/   Lun 23 Mai 2011 - 21:00

zen

Elément commun aux diverses variétés cliniques

Il est représenté par une dysharmonie évolutive où s’associent une insuffisance intellectuelle, des troubles de la personnalité et assez souvent des troubles instrumentaux. La place respective de chacun des éléments varie d’un sujet à l’autre et, pour le même enfant, tend à se modifier avec l’évolution.
Ces déficiences dysharmoniques ne correspondent pas à la « débilité dysharmonique » décrite par VERMEYLEN dans une perspective statique toute différente de la nôtre. Elle ne recoupe pas non plus le cadre des débiles avec troubles associés de la terminologie traditionnelle.
Comme on y a insisté déjà, la pathogénie est toujours complexe et, sur le plan clinique, les dysharmonies devront être appréhendées à différents niveaux par une approche multidimensionnelle ; les composants en seront resitués dans leurs inter actions mutuelles, cela sans perdre de vue les modes particuliers du fonctionnement mental et les interactions unissant l’enfant à son entourage socio-familial.


L’insuffisance intellectuelle

offre les aspects psychopathologiques que nous venons de situer à propos des déficiences harmoniques. Cependant, la complexité du problème est accrue ici par l’intrication à d’autres paramètres. Ainsi, il est souvent difficile de déterminer ce qui revient à une déficience de base inscrite comme un élément durable et ce qui correspond à des « retards », éventuellement curables, en rapport avec des perturbations relationnelles, des inhibitions, des troubles de la sphère instrumentale. Dans cette dernière éventualité, une reprise évolutive globale apparaît susceptible de réduire progressivement la gravité du déficit intellectuel évalué dans les premiers examens. On a vu que, dans la déficience intellectuelle la plus « harmonique », il existe toujours une hétérogénéité structurale comportant une atteinte spécifique des fonctions symboliques.

Dans les déficiences dysharmoniques, ces perturbations instrumentales occupent une place plus importante encore, au point d’apparaître souvent comme un élément central du tableau clinique.
Les troubles du langage, les dyspraxies, les limites apportées à l’opérativité, présents dans ces tableaux, ont été longtemps expliqués par référence à une atteinte organique, selon un modèle intéressant de distinguer des formes où des arguments précis plaident en faveur d’une atteinte indéniable du système nerveux ou d’un défaut maturatif, par opposition à d’autres cas où les modes d’investissement et d’expression des fonctions instrumentales tout au long du développement. C’est dans cette dernière éventualité que les évolutions dysharmoniques sont les plus fréquentes. Il est essentiel de comprendre comme ces dysharmonies pèsent sur les modes de relation et sur le mouvement évolutif, plus précisément de quelle façon l’enfant les utilise, l’entourage y répond. L’enfant reste par exemple attaché à des modes d’expression périmés alors que naissent de nouvelles formes fonctionnelles qu’il n’investit pas. Réciproquement, il reste fixé sur des modalités instrumentales périmées qui maintiennent des échanges avec l’entourage, où s’exprime le refus d’assumer une position évoluée avec les conflits, les angoisses qui pourraient en découler. Ces difficultés de l’enfant à agir efficacement, à se représenter les transformations, à s’exprimer verbalement, à situer l’action dans le temps sont souvent rattachées par les parents à un défaut intellectuel basal et sont en même temps vécues par le sujet comme un manque irrémédiable d’où découlent soit une aggravation des attitudes de démission, soit des réactions de prestance mal ajustées.

D’un point de vue structural, on est conduit à distinguer plusieurs modes d’organisation de la personnalité parmi des déficiences dysharmoniques, certaines sont de versant psychotique, d’autres de versant névrotique, mais d’autres aspects méritent d’être décrits que nous situerons rapidement, après avoir rappelé les modes d’expression précoce de ces perturbations.


Aspects précoces des déficiences dysharmoniques

Parfois les traits déficitaires sont au premier plan dans un tableau de retard mental où l’on relève la variabilité des symptômes, l’existence de troubles de l’alimentation et du sommeil, certains décalages dans le développement psychomoteur qui s’articulent avec des perturbations significatives de la relation mère-enfant. Une précocité surprenante dans certains domaines peut coexister avec des retards notables dans d’autres secteurs.
Dans une autre éventualité, les perturbations d’ordre affectif et relationnel sont au contraire au premier plan : anxiété, troubles du sommeil et de l’alimentation, colères soudaines, conduites agressives, impulsions ou inhibitions, tendances à l’isolement, rituels, phobies, etc.
Devant un tel tableau, qui évoque une dysharmonie évolutive non forcément déficitaire, il importe justement de rechercher si les décalages dans l’émergence des fonctions cognitives ne tendent pas à se fixer dans un mouvement qui pourrait conduire à une « débilisation » si l’on n’intervient pas efficacement et en temps utile.

Déficiences dysharmoniques de versant psychotique

Elles expriment la persistance de perturbations graves dans l’individuation, la personnalisation, la mise à l’épreuve de la réalité
L’anxiété, toujours présente, tantôt est latente, tantôt s’exprime en irruptions mal contrôlées ; elle sous-tend les phases d’agitation ou de retrait. Les fantasmes primitifs sont exprimés de façon crue, le réel et l’imaginaire sont mal différenciés. L’enfant se situe difficilement dans un monde où ses repères sont mal assurés, et que ses angoisses peuplent de menaces effrayantes. Les performances, déjà limitées par l’insuffisance intellectuelle de fond, sont encore réduites par la façon dont le sujet se dessaisit, parfois massivement, de moyens d’expression ou de relation qui le mettraient dans une position ressentie inconsciemment comme dangereuse.


L’enfant cherche à maintenir avec l’entourage un mode d’échange primitif, où il exprime un attachement contraignant à une personne, à certains objets, à certaines activités d’allure ritualisée : itérations gestuelles ou verbales, bizarreries du comportement rendent son contact étrange et signent ses angoisses dépressives ou persécutives.

S’il faut reconnaître la gravité de telles organisations, on doit cependant noter qu’il n’y a pas pour autant, ici, déstructuration globale, ni coupure totale dans l’adaptation à la réalité ; l’enfant n’apparaît pas menacé d’une dissociation massive, comme on en observe dans les authentiques psychoses ; le danger réside plutôt dans une évolution vers un nivellement intellectuel de plus en plus marqué tandis que se réduisent les traits dysharmoniques.


Déficiences dysharmoniques de versant névrotique

Elles se présentent sous une forme moins sévère que les précédentes, surtout quand elles se relient à une insuffisance intellectuelle modérée. Les symptômes en sont variables, comparables à ceux rencontrés chez les jeunes névrosés non déficients mentaux, mais avec des expressions manifestes moins spectaculaires : l’anxiété apparaît dans des efflorescences transitoires ou dans des équivalents somatiques ; les mécanismes de type phobique, obsessionnel, hystérique tendent à s’organiser en traits de la personnalité plutôt que d’occuper une place de premier plan. En revanche, les difficultés d’identification, la culpabilité oedipienne, le refoulement instinctuel jouent pleinement dans la survenue d’inhibitions et de carences d’investissement qui s’associent aux fixations précoces pour organiser le désintérêt massif, les conduites d’échec, le blocage affectif. Les conflits vécus avec l’entourage contribuent également à structurer des échanges sadomasochistes qui introduisent de nouveaux obstacles dans l’emploi adapté des moyens intellectuels potentiels. Ces éléments pèsent dans l’investissement pathologique des dysharmonies du langage et de la psychomotricité.

Confrontés à l’angoisse de l’enfant, à ses provocations, blessés dans leur narcissisme par l’échec de leurs essais éducatifs et par l’image qui leur est renvoyée, les parents et les éducateurs se trouvent eux-mêmes pris dans des modes d’échanges où, à la « niaiserie », à la « sottise » de l’enfant, ils répondent sommairement par des mesures inappropriées qui bloquent les ouvertures virtuelles. En pareil cas, le mouvement d’ensemble tend à se faire dans le sens d’un nivellement intellectuel prévalent et l’on peut parvenir ainsi progressivement au tableau d’une déficience « harmonique ».


Autres formes cliniques

La notion de déficience dysharmonique, loin de viser à un découpage nosographique étroit, ouvre en fait sur une meilleure compréhension de l’enfant déficient mental en s’appuyant sur des critères psychopathologiques nouveaux. Cette perpective justifie l’opposition entre variétés de versant psychotique et variétés de versant névrotique, mais certains sujets échappent à cette répartition selon un axe bipolaire.
Dans cette perspective, on a décrit les déficiences à versant dépressif où dominent l’asthénie, la fatigabilité, les attitudes de repli sur soi, les inhibitions. Parfois, des troubles du comportement sont au premier plan avec la signification d’un appel à l’aide, d’une demande d’attention et de soutien. Le narcissime de ces enfants est profondément défaillant et l’altération du sentiment de soi va dans le sens d’un appauvrissement relationnel et mental de plus en plus important.

De la même manière, on peut reconnaître des déficiences à versant psychopathique lorsqu’au défaut d’intellligence s’intriquent des traits de type psychopathique selon un mode de compréhension qui renouvelle la notion classique du « débile caractériel ».


SOMMES NOUS FORMES A LA PRISE EN CHARGE D’ADOLESCENTS PSYCHOTIQUES ?

Traditionnellement la psychose relève de la psychiatrie. Aujourd’hui, des expériences « non médicamenteuses » sont tentées. C’est ce que nous essayons de mener dans notre établissement. Des actes de soin spécifiques sont nécessaires et font appel à des pratiques et des approches variées. Celles-ci correspondent à des indications et des traitements thérapeutiques proposés aux enfants et à leurs parents. C’est admettre que l’enfant est acteur de son histoire, que ses besoins, ses demandes, ses désirs sont le moteur (et/ou le frein) même de son devenir. « Donner priorité au soin, c’est s’engager à participer au processus d’humanisation des enfants et à l’anticipation de sa réussite » (2).


SOMMES NOUS SUFFISAMMENT INFORMES DES DIFFICULTES PARTICULIERES à PRENDRE EN CHARGE DES ENFANTS OU DES ADOLESCENTS PSYCHOTIQUES ?

Ce déplacement doit s’opérer dès le début pour introduire S2, le nom du père.
Dans la configuration normale la mère va et vient et manque à l’enfant ; elle est occupée ailleurs, elle va chercher ce qui comble le manque de l’objet du désir métaphorisé par le phallus symbolique. Elle signifie alors à l’enfant qu’il n’est pas l’objet qui lui manque et lui permet de devenir sujet.
Elle permet aussi au père réel de prendre consistance et de faire barrage, limite à la jouissance. Ce processus permet à l’enfant d’accéder au symbolique.

La maladie mentale, comme concept, peut poser problème. S’il semble peu intéressant de décrire systématiquement un phénomène dont nous sommes incertains, les critères d’évaluation sont souvent imprécis et en constante évolution. On ne doit pas oublier que si la classification actuelle des maladies mentales en nosographie, est sujette à caution, elle est pourtant le résultat historique d’une pratique psychiatrique.
Le terme de structure psychique a été conceptualisé par FREUD. Une structure psychique désigne un certain modèle d’organisation et de fonctionnement psychique. Cette organisation peut être fonction de l’hérédité, des relations parentales, des frustrations rencontrées, des défenses organisées par le Moi, des conflits, etc., et ceci dès le début de l’histoire d’un individu, dès sa naissance. La plus grande caractéristique d’une structure c’est sa stabilité une fois qu’elle est organisée (en général à la fin de l’adolescence). La psychose est l’un des modèles fondamentaux de structures psychiques. Celle-ci s’organise autour de frustrations très précoces ; les défenses pour le Moi tendent à un déni d’une part de la réalité. La libido narcissique domine. La psychose est un ensemble d’affections graves qui perturbent le comportement apparent du sujet. C’est la personnalité du sujet qui serait touchée, le Moi est gravement atteint. Il y a rupture entre le Moi et la réalité. FREUD dit que le moi est dès lors sous l’emprise du « ça », des pulsions.
Tous ces aspects se relient à d’autres « modalités spécifiques de la psychose », par exemple la confusion sujet-objet, l’oscillation entre relation à l’objet partiel et à l’objet total, la dominance de la relation duelle, même à l’ouverture vers une pseudo-oedipification. Au cours de l’évolution, les risques sont propres à toutes les psychoses du jeune âge : la fixation durable des traits pathologiques, la survenue de déstructuration subaiguë.

Une recherche du CTNERHI (3) rapporte les résultats d’une enquête de divers enseignants en contact avec des personnes handicapées. Les réponses traduisent des divergences d’acceptation selon la nature et le degré du handicap. Les handicaps les mieux tolérés sont la débilité légère, l’infirmité motrice non-cérébrale, l’amblyopie ; les moins tolérés sont la surdité profonde, la cécité, les troubles graves de la personnalité. Ce qu’on désigne par ces derniers, c’est le caractère déroutant des réactions imprévisibles, l’agressivité, l’apparente inaccessibilité à toute pédagogie, les graves problèmes de communication.
Comment l’enseignant pourrait-il ne pas se sentir attaqué quand tout aspect de son action semble annulé ? Comment rester pédagogue face à des enfants aussi perturbés ? Il faut entendre les difficultés psychologiques que sous-tend l’expérience intégrative.

Qu’est-ce que la connaissance psychologique de l’enfant psychotique apporte à la pédagogie ?

En décrivant la spécificité du fonctionnement de la pensée psychotique, nous tenterons de montrer que si cette connaissance est sans conteste utile, elle ne constitue pas pour autant les éléments d’une prescription pédagogique par déduction logique. Là où le doute s’impose, c’est dans la relation avec l’enfant psychotique, fuyant, imprévisible et surtout inaccessible. Il semble que rien et tout le touche à la fois.

Les différentes conceptions sur la psychose et son origine laissent paraître l’incertitude de fond la concernant. Elle reste un sujet de psychiatrie infantile très controversé tant par sa fréquence (Mélanie KLEIN insiste sur le nombre important de ces désordres mentaux), que par ses facteurs déclenchants et sa symptomatologie. Il faut cependant, essayer de comprendre pour ajuster son action. C’est ce que la théorie tente de constituer. Il faut « accepter notre incertitude fondamentale et maintenir une position d’ouverture face à l’angoissante question que pose la folie. Il faut renoncer à l’enfermer dans une formule unique, rassurante et se confronter, sans l’écarter, avec cet indécidable, ce tournoiement qui caractérise un temps et un lieu des origines auquel nous restons étrangers » écrit J. HOCHMANN (4). Au contraire de la tradition médicale qui fait prévaloir les conceptions déficitaires de la psychose, J. HOCHMANN choisit de considérer la folie dans son aspect créatif, création que construit l’enfant pour vivre et se protéger contre lui-même et les autres. Considérer la psychose comme une création « folle » de l’enfant, c’est laisser la porte ouverte à l’individu sain qui pourrait parler hors d’elle si sa peur parvient à être apaisée.

Cette représentation joue un rôle déterminant dans l’élaboration du type d’approche à promouvoir. Parler de création, c’est s’attacher au processus, au « comment »; c’est reconnaître une dynamique dans laquelle, peut-être, l’action thérapeutique et éducative a des chances d’opérer des effets positifs; c’est postuler au-delà, la perfectibilité et l’éducabilité de ces enfants.
Les difficultés de scolarisation de ce type d’enfants ont engendré jusque-là le même type de réponse institutionnelle (l’hospitalisation avec son corollaire l’exclusion scolaire); la psychiatrie « communautaire » proposée par J. HOCHMANN en propose une issue nouvelle. « L’hôpital psychiatrique n’est pas le lieu idéal du traitement pour un enfant psychotique » (5) écrit-il, proposant plutôt que la prise en charge soit « trouvée-créée » avec l’ensemble des instances de la communauté (l’hôpital mais aussi l’école, les médecins généralistes, les travailleurs sociaux, les services municipaux...). Les objectifs de chacun sont coordonnés mais différenciés.

Ainsi, permettre à l’enfant psychotique de rejoindre l’école, lieu de réalité sociale avec ses règles et ses nécessités, en pointant les termes d’un pari difficile à tenir, entre illusion anticipatrice, réalisme et humilité : celui de l’éducabilité de l’enfant, de ses capacités à accéder à une pédagogie. J. HOCHMANN écrit : « les méthodes pédagogiques capables d’aider l’enfant psychotique restent encore mal connues (...) le pédagogue doit se livrer à toute une cuisine pour rendre appétissante la matière scolaire et surmonter l’anorexie (...) sans pour autant s’abandonner à des pratiques de gavage » (6). En effet, l’enfant psychotique est particulièrement « réactif » à la violence symbolique inhérente à l’apprentissage, il redoute les exigences et les contraintes d’une pédagogie. Sa difficulté à établir des liens empêche le transfert spontané des acquis. Toute transformation, tout changement l’oblige à une perpétuelle reconstruction.
L’enfant psychotique est un enfant en perpétuel état de peur. Il ne supporte ni le changement, ni la différence entre les personnes et les lieux et cherche à installer un temps sans mouvement. Quels peuvent être alors les fondements d’une pédagogie à l’endroit de ces enfants ?

Ces enfants n’accèdent au savoir que « par des chemins strictement secrets », au travers de leur affectivité. L’apprentissage se fait souvent par « inhibition », à l’insu du maître, sans que l’élève ait témoigné un intérêt, une concentration manifeste. Le maître se trouve dépossédé d’un sentiment d’existence, d’autorité, de pouvoir, de charisme, cela semble la pierre d’achoppement à l’acceptation de projet d’intégration scolaire d’enfants aussi considérablement perturbés.

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MessageSujet: Re: http://www.bibliotheques-psy.com/   Lun 23 Mai 2011 - 21:02

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